Приложение 3. Заявление о начислении и выплаты денежной компенсации доверителю

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В казенное учреждение Вологодской

                                        области "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                                  подтверждающего

                                        _________________________________

                                      полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  начислить и выплатить моему доверителю денежную компенсацию в

соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от 18  октября 1991 года

N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий".

Сообщаю следующие сведения о реабилитированном (репрессированном):

адрес места жительства: _________________________________________________

паспорт: серия ____________ номер _______________ дата выдачи ___________

кем выдан _______________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

номер контактного телефона: ____________________________________________.

Выплату производить через почтовое отделение или на счет N ______________

в кредитном учреждении (нужное подчеркнуть).

Дата                  Подпись представителя заявителя ___________________

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

_____________________________________________

Регистрационный номер заявления

_____________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)