Приложение 2. Заявление о начислении и выплаты денежной компенсации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В казенное учреждение Вологодской

                                        области "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу начислить и выплатить мне денежную компенсацию в  соответствии

с  Законом  Российской  Федерации  от  18  октября  1991 года N 1761-1 "О

реабилитации жертв политических репрессий".

Сообщаю следующие сведения о себе:

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия ___________ номер _____________ дата выдачи ______________

кем выдан ______________________________________________________________,

дата рождения __________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________,

номер контактного телефона: ____________________________________________.

Выплату производить через почтовое отделение или на счет N ______________

в кредитном учреждении (нужное подчеркнуть).

Дата                                Подпись заявителя ___________________

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

_______________________________________

Регистрационный номер заявления

_______________________________________

Количество документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)