Приложение 3. Заявление представителя заявителя на оплату дополнительного оплачиваемого отпуска (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                                реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на оплату дополнительного оплачиваемого отпуска

     Прошу назначить ____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

         (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                             по месту пребывания)

телефон: ________________.

прошу произвести оплату дополнительного оплачиваемого отпуска  работающим

гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных

катастроф, аварий, ядерных испытаний, в соответствии с:

     Законом  Российской   Федерации   от  15  мая  1991 года N 1244-1 "О

социальной защите граждан,  подвергшихся воздействию радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным  законом  от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году  на  производственном  объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     постановлением Верховного Совета Российской Федерации N 2123-1 от 27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

                 (указать категорию лица, имеющего право на получение

                 оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска)

     Прошу перечислить оплату дополнительного оплачиваемого отпуска в ___

_________________________________________________________________________

         (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                               отделения связи)

     Для направления межведомственного запроса о предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления  оплаты   дополнительного  оплачиваемого

отпуска, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" ________ 20____ г.                 ________________________________

                                        подпись представителя заявителя)

"__" ________ 20____ г. N ________      ________________________________

дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)