Приложение 2. Заявление на оплату дополнительного оплачиваемого отпуска

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             на оплату дополнительного оплачиваемого отпуска

     Я _________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

паспорт: ___________ N ______________, __________________________________

           (серия)                         (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

_________________________________________________________________________

телефон: _____________________,

прошу произвести оплату дополнительного оплачиваемого отпуска  работающим

гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных

катастроф, аварий, ядерных испытаний, в соответствии с:

     Законом   Российской   Федерации   от 15  мая  1991 года N 1244-1 "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным  законом  от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     Федеральным  законом  Российской  Федерации  от  10 января 2002 года

N 2-ФЗ "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся  радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

     постановлением Верховного  Совета  Российской  Федерации N 2123-1 от

27  декабря  1991 года  "О  распространении  действия  закона   РСФСР  "О

социальной защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации  вследствие

катастрофы  на  Чернобыльской АЭС" на  граждан  из подразделений  особого

риска"

по категории: __________________________________________________________.

                (указать категорию лица, имеющего право на получение

                    оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска)

     Прошу перечислить оплату дополнительного оплачиваемого отпуска в:

_________________________________________________________________________

         (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                                 отделения связи)

     Для направления межведомственного запроса о предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления  оплаты   дополнительного  оплачиваемого

отпуска, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" ________ 20____ г.                    _____________________________

                                                (подпись заявителя)

"__" ________ 20____ г. N ________         _____________________________

дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)