Приложение N 5. Отчет о выполнении мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем

Информация об изменениях:

Приказом Департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области от 19 декабря 2016 г. N 816 настоящее приложение дополнено приложением 5, вступающим в силу с 1 января 2017 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Порядку

                                                            Типовая форма

                 ДЕПАРТАМЕНТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ

                  ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Отчет

               о выполнении мероприятия по контролю

              без взаимодействия с юридическим лицом,

                  индивидуальным предпринимателем

Дата и время начала проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем	Дата и время окончания проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем	Результаты проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем
1	2	3

Отчет о выполнении задания по проведению мероприятия по контролю без

взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем сдал:

                              _______________ / _________________________

                              (подпись, дата)     (фамилия и инициалы)

Отчет  о  выполнении  задания  по  проведению мероприятия по контролю без

взаимодействия  с  юридическим  лицом,  индивидуальным   предпринимателем

принял:

            _______________ / _______________ / _________________________

             (должность)      (подпись, дата)      (фамилия и инициалы)