Приложение 3. Заявление представителя заявителя о предоставлении компенсации за проезд к месту лечения и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В казенное учреждение Вологодской

                                        области "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные)

                                        _________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                                подтверждающего

                                        _________________________________

                                            представителя заявителя)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ ЗА ПРОЕЗД

                           К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

Прошу назначить ________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                                   родителя)

проживающей(-му) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                    (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

             подтверждающего регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

                                     (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________,

              подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Прошу выплатить компенсацию за проезд к месту лечения и обратно на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения

и компенсацию за проезд _________________________________________________

                                          (ФИО)

к месту лечения и обратно, как сопровождающего его лица к месту лечения и

обратно в _______________________________________________________________

                              (полное наименование

________________________________________________________________________.

                       санаторно-курортной организации)

     Сообщаю, что по состоянию на ________________________________20__ г.

          (указывается день отъезда к месту санаторно-курортного лечения)

семья являлась (не являлась) (нужное подчеркнуть) получателем социального

пособия на основании социального контракта,  ежеквартального  социального

пособия в соответствии со статьей 2 закона области N 1236-ОЗ.

     Сообщаю, что состав семьи состоит из ______ человек:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания)
1
2
3
4
5

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _________ человек, за 3

месяца, предшествующих месяцу поездки ребенка в  санаторно-курортную  или

иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность,

составил: _______________________________________________________________

__________________________________________________________ руб.

N п/п	Вид дохода	Фамилия, имя, отчество получателя	За первый месяц	За второй месяц	За третий месяц
1
2
3
4
5

     Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых  для

выплаты  компенсации  за  проезд  к  месту  лечения  и  обратно,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае, если заявитель является опекуном, попечителем
Ф.И.О. ребенка, в отношении которого установлена опека, попечительство
Место установления опеки и попечительства
в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка
Ф.И.О. усыновленного (удочеренного) ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление (наименование, номер, дата выдачи)
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О. ребенка
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     Лицензия у санаторно-курортной или иной организации,  осуществляющей

санаторно-курортную     деятельность,     имеется/отсутствует     (нужное

подчеркивает специалист КУ "Центр социальных выплат").

     Получателем социального пособия на основании социального  контракта,

ежеквартального социального пособия в соответствии  со  статьей 2  закона

области  N 1236-ОЗ  семья   являлась/не   являлась  (нужное  подчеркивает

специалист КУ "Центр социальных выплат").

     Выплату компенсации  за  проезд  к  месту  лечения  и обратно  прошу

перечислить в __________________________________________________________.

              (номер счета и отделение кредитной организации или индекс

                            отделения почтовой связи)

"__" _______________ 201_ г.                  _______________________

(дата подачи заявления)                         (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г.                  _______________________

(дата регистрации заявления)                   (подпись специалиста)