Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации за проезд к месту лечения и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В казенное учреждение Вологодской

                                        области "Центр социальных выплат"

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЗА ПРОЕЗД

                               К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

Я, ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                                    родителя)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

________________________________________________________________________,

     записи в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию

                             по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                        (указываются на

________________________________________________________________________,

      основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по

                              месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу выплатить компенсацию за проезд к месту лечения и обратно на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения

и компенсацию за проезд _________________________________________________

                                              (ФИО)

к месту лечения и обратно, как сопровождающего его лица к  месту  лечения

и обратно в _____________________________________________________________

                                  (полное наименование

________________________________________________________________________.

                      санаторно-курортной организации)

     Сообщаю, что по состоянию на _______________________________ 20__ г.

                           (указывается день отъезда к месту лечения)

моя   семья  являлась  (не  являлась)  (нужное  подчеркнуть)  получателем

социального пособия на основании социального  контракта,  ежеквартального

социального пособия в соответствии со статьей 2 закона области N 1236-ОЗ.

     Сообщаю, что состав моей семьи состоит из ______ человек:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания)
1
2
3
4
5
6

     Сообщаю, что общий доход  семьи,  состоящей  из ______ человек, за 3

месяца, предшествующих месяцу поездки ребенка в  санаторно-курортную  или

иную   организацию,  осуществляющую   санаторно-курортную   деятельность,

составил: _______________________________________________________________

______________________________________________________________ руб.

N п/п	Вид дохода	Фамилия, имя, отчество получателя	За первый месяц	За второй месяц	За третий месяц
1
2
3
4
5
6

     Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых  для

выплаты  компенсации  за  проезд  к  месту  лечения  и  обратно,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае, если заявитель является опекуном, попечителем
Ф.И.О. ребенка, в отношении которого установлена опека, попечительство
Место установления опеки и попечительства
в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка
Ф.И.О. усыновленного (удочеренного) ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление (наименование, номер, дата выдачи)
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	______________________ (подпись заявителя)
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О. ребенка
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     Лицензия у санаторно-курортной или иной организации,  осуществляющей

санаторно-курортную     деятельность,     отсутствует/имеется     (нужное

подчеркивает специалист КУ "Центр социальных выплат") __________________.

                                                    (подпись специалиста)

     Получателем социального пособия на основании социального  контракта,

ежеквартального социального пособия в  соответствии  со статьей 2  закона

области  N 1236-ОЗ  семья   являлась/не  являлась  (нужное   подчеркивает

специалист КУ "Центр социальных выплат") ____________________.

(подпись специалиста)

Выплату компенсации за проезд к месту лечения и обратно прошу перечислить

в ______________________________________________________________________.

   (номер счета и отделение кредитной организации или индекс отделения

                                почтовой связи)

"__" _______________ 201_ г.                   _______________________

(дата подачи заявления)                           (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г.                   _______________________

(дата регистрации заявления)                      (подпись заявителя)