Приложение 2. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся воздействию радиации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о назначении единовременной компенсации за вред

               здоровью гражданам, подвергшимся воздействию радиации

     Я, _________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

паспорт: ___________ N _____________, ___________________________________

            (серия)                          (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

_________________________________________________________________________

телефон: _____________________________,

прошу назначить единовременную компенсацию за  вред  здоровью  гражданам,

подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных  катастроф,

аварий, ядерных испытаний, в соответствии с:

     Законом  Российской  Федерации  от  15  мая  1991 года  N 1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным  законом  от 26 ноября 1998 года  N 175-ФЗ "О социальной

защите граждан  Российской  Федерации, подвергшихся  воздействию радиации

вследствие аварии  в 1957 году на  производственном  объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     постановлением Верховного Совета Российской Федерации N 2123-1 от 27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: __________________________________________________________.

                  указать категорию лица, имеющего право на получение

                                         компенсации

     Прошу перечислить компенсацию в:

_________________________________________________________________________

         (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                              отделения связи)

     Для направления межведомственного запроса о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"___" __________ 20____ г.                _________________________

                                             (подпись заявителя)

"___" __________ 20____ г. N ________     _________________________

(дата и номер регистрации заявления)       (подпись специалиста)