Приложение 3. Заявление представителя заявителя о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

 /--------------------------\

 |  |Гражданин, обращающийся|

 |  |впервые                |

 |--+-----------------------|

 |  |Гражданин, проходящий  |

 |  |переаттестацию         |

 \--------------------------/

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                               паспортные данные)

                                        _________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                            представителя заявителя)

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Номер контактного телефона:

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на оплату  жилого  помещения  и  коммунальных

услуг __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающему по адресу: _________________________________________________

                                 (адрес проживания заявителя)

По указанному адресу зарегистрированы постоянно следующие лица:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Степень родства	Вид дохода

Члены семьи заявителя, зарегистрированные постоянно  по  месту жительства

по другому адресу:

п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес	Степень родства	Вид дохода

Прошу перечислять субсидию на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных

услуг на банковский счет заявителя

                          /---------------------------------------\ /---\

                          \---------------------------------------//\---/

Банк ____________________________________________________________________

                         (название банка, филиал)

Почтовое отделение ______________________________________________________

Касса уполномоченного органа ____________________________________________

Заявитель задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:

 /-----------\ /--------------------------------------------------------\

 |Не имеет|  | |     Имеет, заключено соглашение о погашении         |  |

 |        |  | |                    задолженности                    |  |

 \-----------/ \--------------------------------------------------------/

Прилагаю документы на __ листах.

Подпись представителя заявителя:

_____________/__________________/ "_______________"

                  (фамилия)            (дата)

Заявление и документы приняты:

___________________________/ ________________/ "_____________"

(подпись должностного лица)      (фамилия)         (дата)

Дело проверено

___________________________/ ________________/ "___" __________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (фамилия)             (дата)