Приложение 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
имущественных отношений
Вологодской области государственной
услуги по заключению соглашения
об установлении сервитута в отношении
земельных участков, находящихся
в собственности Вологодской области

                                            Примерная форма

                                            В Департамент имущественных

                                            отношений Вологодской области

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                (в заявлении от имени

                                                гражданина указывается

                                                      его Ф.И.О.;

                                               от имени индивидуального

                                             предпринимателя указывается

                                                      его Ф.И.О.;

                                              от имени юридического лица

                                                указывается его полное

                                             наименование в соответствии

                                            с учредительными документами)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о заключении соглашения об установлении сервитута

     1. Место жительства заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего

личность    заявителя,    идентификационный    номер    налогоплательщика

(для гражданина): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Место нахождения заявителя (для индивидуального предпринимателя),

а также  государственный  регистрационный  номер записи о государственной

регистрации  индивидуального  предпринимателя  в  едином  государственном

реестре   индивидуальных    предпринимателей,   идентификационный   номер

налогоплательщика: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Место  нахождения  заявителя   (для  юридического  лица), а также

государственный   регистрационный   номер   записи   о    государственной

регистрации  юридического   лица   в   едином   государственном   реестре

юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика: _____________

_________________________________________________________________________

     4. Сервитут  устанавливается  в  отношении  всего / части земельного

                                           (ненужное зачеркнуть)

участка   (земельных   участков)  с  кадастровым  номером   (кадастровыми

номерами): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Основания  для  установления  сервитута  в  отношении  земельного

участка    (части   земельного  участка)   предусмотренные  статьей 39.23

Земельного кодекса Российской Федерации: ________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Цель установления сервитута: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     7 Срок установления сервитута: _____________________________________

     8. Почтовый  адрес,  контактный  телефон  и (или)  адрес электронной

почты для связи с заявителем ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Дополнительная информация: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1. Схема  границ   сервитута   на   кадастровом   плане   территории

(прикладывается  в  случае  установления  сервитута  в   отношении  части

земельного участка)

     Способ  получения  результата предоставления государственной услуги:

(поставить соответствующую отметку):

     Заявитель:

_________________________________________________________________________

                             (подпись заявителя)

"__" __________ 2____

                                      М.П.

Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. представителя заявителя, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (подпись представителя заявителя)

"__" __________ 2____

                                      М.П.

Пункты 1 - 8 должны быть обязательно заполнены.