Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам, проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам,

          проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах,

           подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие

                сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

              (указываются на основании записи в паспорте

    или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                        по месту пребывания)

телефон: _____________________________.

ежемесячную  денежную  компенсацию  гражданам,  проживавшим в 1949 - 1956

годах  в  населенных  пунктах,  подвергшихся  радиоактивному  загрязнению

вследствие  сбросов  радиоактивных  отходов  в реку Теча в соответствии с

Федеральным  законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной защите

граждан   Российской   Федерации,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие  аварии  в  1957 году на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"

по категории: ___________________________________________________________

                               (указать категорию лица,

                       имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислить компенсацию в: ________________________________________

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" _________ 20__ г.                     ________________________

                                             (подпись заявителя)

"__" _________ 20__ г. N _______________   ________________________

  (дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)