Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам, проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам,

         проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах,

          подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие

              сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

паспорт: _____________ N ____________, _________________________________,

            (серия)                       (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: __________________________,

прошу   назначить   мне   ежемесячную   денежную  компенсацию  гражданам,

проживавшим   в  1949 - 1956 годах  в  населенных  пунктах,  подвергшихся

радиоактивному  загрязнению  вследствие  сбросов  радиоактивных отходов в

реку  Теча  в  соответствии  с Федеральным законом от 26 ноября 1998 года

N 175-ФЗ  "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся

воздействию  радиации  вследствие  аварии в 1957 году на производственном

объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку Теча" по

категории: _____________________________________________________________.

                            (указать категорию лица,

                     имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

              (номер счета и отделения кредитной организации

                        или индекс отделения связи)

     Уведомлен(а)  о  том, что при изменении указанных мной номера счета,

отделения  кредитной  организации,  индекса  отделения  связи, паспортных

данных  (серия, номер, кем и когда выдан) необходимо представить в филиал

казенного   учреждения  Вологодской  области  "Центр  социальных  выплат"

заявление с указанием новых реквизитов.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" _________ 20__ г.                     ________________________

                                             (подпись заявителя)

"__" _________ 20__ г. N _______________   ________________________

  (дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)