Приложение 6. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Административному регламенту

                                                                  Образец

       Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

    стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или

                 не полностью дееспособного гражданина

Дата обследования "__" ___________ 20 ____ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _______

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения

                                                 гражданина,

_________________________________________________________________________

   выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

                             недееспособного

_________________________________________________________________________

                  или не полностью дееспособного гражданина)

Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего  желание  стать

опекуном   или   попечителем  совершеннолетнего  недееспособного  или  не

полностью дееспособного гражданина ______________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания и  проведения  обследования  условий  жизни

гражданина,   выразившего   желание   стать   опекуном   или  попечителем

совершеннолетнего  недееспособного   или   не   полностью   дееспособного

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование   гражданина,  выразившего   желание   стать   опекуном   или

попечителем    совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Профессиональная деятельность* _________________________________________

                            (место работы с указанием адреса, занимаемой

                                               должности,

_________________________________________________________________________

   рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или

                     попечителем совершеннолетнего

_________________________________________________________________________

       недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

Жилая площадь, на которой проживает

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание

_________________________________________________________________________

  стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

                полностью дееспособного гражданина)

составляет ________ кв. м, состоит из ____ комнат, размер каждой комнаты:

_______ кв. м, ______ кв. м, _____ кв. м на ____ этаже в ___ этажном доме

Качество    дома   (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

                         (нужное указать)

Наличие   для   совершеннолетнего   недееспособного   или   не  полностью

дееспособного    гражданина   отдельной   комнаты   (в случае совместного

проживания с опекуном (попечителем))**

_________________________________________________________________________

   На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

                     и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи

                                    и т.д.)

Личные   качества   гражданина  (особенности характера,  общая  культура,

наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными  или  не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия  жизни   гражданина,   выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем    совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                             обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

__________________________________  ____________  _______________________

(должность руководителя органа       (подпись)             (Ф.И.О.)

     опеки и попечительства)

                                                                     М.П.

______________________________

* Если   гражданин,  выразивший  желание   стать  опекуном  (попечителем)

совершеннолетнего   недееспособного   или   не  полностью   дееспособного

гражданина,    является    неработающим   пенсионером,  в  данной  строке

указывается "пенсионер, не работающий".

** Ненужное зачеркнуть.