Приложение 3. Заявление представителя заявителя о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 22 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                          реквизиты документа,

                                   ______________________________________

                                       подтверждающего полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

удостоверение   (дубликат    удостоверения)    гражданина   подвергшегося

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     Для  направления   межведомственных   запросов  для   предоставления

сведений, необходимых для выдачи удостоверения (дубликата  удостоверения)

гражданина подвергшегося воздействию  радиации  вследствие  катастрофы на

Чернобыльской АЭС сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены справки паспортных столов, подтверждающих факт проживания в зонах радиоактивного загрязнения
Адрес проживания в зонах радиоактивного загрязнения (страна, область, район, город (населенный пункт), улица, дом, квартира)
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста
Серия, N, дата выдачи свидетельства о
рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения

"__" _________ 20__ г.                              _____________________

(дата подачи заявления)                              (подпись заявителя)

"__" _________ 20__ г.                              _____________________

(дата приема заявления)                             (подпись специалиста)