Приложение 2. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 22 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                              В Департамент

                                              социальной защиты населения

                                              Вологодской области

                                              от ________________________

                                              ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне удостоверение (дубликат  удостоверения)  гражданина

подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС.

     Для  направления   межведомственных   запросов  для   предоставления

сведений, необходимых для выдачи удостоверения (дубликата  удостоверения)

гражданина подвергшегося воздействию  радиации  вследствие  катастрофы на

Чернобыльской АЭС сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены справки паспортных столов, подтверждающих факт проживания в зонах радиоактивного загрязнения
Адрес проживания в зонах радиоактивного загрязнения (страна, область, район, город (населенный пункт), улица, дом, квартира)
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено
Наименование органа внутренних дел,
принявшего заявление о пропаже
удостоверения

"__" ___________ 20__ г.                            _____________________

(дата подачи заявления)                              (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ г.                            _____________________

(дата приема заявления)                             (подпись специалиста)