Приложение 3. Заявление о начислении и выплаты денежной компенсации доверителю

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 апреля 2017 г. N 615 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 25 апреля 2017 г.)

                              Образец

                              В казенное учреждение Вологодской

                              области "Центр социальных выплат"

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                 реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия представителя заявителя)

                              ___________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу начислить и выплатить моему доверителю денежную  компенсацию в

соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от 18 октября  1991 года

N 1761-1 "О реабилитации жертв политических репрессий".

Сообщаю следующие сведения о реабилитированном (репрессированном):

адрес места жительства: _________________________________________________

паспорт: серия __________ номер __________ дата выдачи _________________,

кем выдан ______________________________________________________________,

дата рождения __________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________,

номер контактного телефона: ____________________________________________.

Выплату производить через почтовое отделение или на счет N ______________

______________________ в кредитном учреждении (нужное подчеркнуть).

Дата             Подпись представителя заявителя ________________________

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)