Приложение 4. Заявление о выдаче удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 22 мая 2017 г. N 823 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту
(с изменениями от 22 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                            реквизиты документа

                                   ______________________________________

                                         подтверждающего полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ___________________, дом. _______________________________.

удостоверение (справку) гражданина,  подвергшегося  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году  на  производственном  объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________.

     Для  направления   межведомственных   запросов  для   предоставления

сведений, необходимых  для  выдачи  удостоверения  (справки)  гражданина,

подвергшегося  воздействию  радиации  вследствие аварии  в  1957 году  на

производственном объединении  "Маяк" и  сбросов  радиоактивных  отходов в

реку Теча сообщаю следующие данные (данные  указываются  в зависимости от

основания обращения за выдачей удостоверения (справки)):

Перечень данных	Данные
Если не представлена справка единого образца, выданная органами исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской областей, по установленной форме - в случае обращения за выдачей удостоверения
Доверитель подвергся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча на территории (не нужное зачеркнуть): Курганской области, Свердловской области, Челябинской области.
Если не представлено удостоверение умершего гражданина
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
Если не представлено свидетельство о заключении брака
Серия, N, дата выдачи свидетельства о заключении брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о смерти
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смерти; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14летнего возраста
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлен документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства - для детей, не достигших 14-летнего возраста
Место регистрации ребенка по месту жительства
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя), если в интересах заявителя обратился опекун (попечитель)
Наименования органа опеки и
попечительства, назначившего ребенку
опекуна (попечителя)

"__" ___________ 20__ г.                          _______________________

                                                  (подпись представителя)

"__" ___________ 20__ г.                          _______________________

                                                   (подпись специалиста)