Приложение 2. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 22 мая 2017 г. N 825 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 22 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                  В Департамент социальной защиты

                                  населения Вологодской области

                                  от ___________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  контактный тел.: ______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне удостоверение  (дубликат  удостоверения)  участника

ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________.

     Не  работаю,  не  прохожу  военную  (приравненную  к ней)  службу  в

федеральных органах исполнительной  власти, в  которых  законодательством

Российской Федерации предусмотрена военная  (приравненная  к ней) служба,

и в находящихся в их ведении учреждениях, организациях и  территориальных

органах, а также не получаю пенсионное обеспечение в этих органах _______

________________________________________________________________________.

        (подпись заявителя - участника ликвидации последствий

                   катастрофы на Чернобыльской АЭС)

     Не являюсь членом  семьи  гражданина,  работавшего или  проходившего

военную (приравненную к ней) службу в федеральных органах  исполнительной

власти, в которых  законодательством  Российской Федерации  предусмотрена

военная   (приравненная  к  ней)  служба, и в  находящихся  в их  ведении

учреждениях, организациях и территориальных органах, а также  получавшего

пенсионное обеспечение в этих органах ___________________________________

________________________________________________________________________.

   (подпись заявителя - члена семьи участника ликвидации последствий

                 катастрофы на Чернобыльской АЭС)

     Для  направления   межведомственных  запросов   для   предоставления

сведений, необходимых для выдачи удостоверения (дубликата  удостоверения)

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, сообщаю

следующие данные (данные указываются в зависимости от основания обращения

за выдачей удостоверения (дубликата удостоверения)):

Перечень данных	Данные
Если не представлено удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
Если не представлено удостоверение умершего гражданина, выданное ранее
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14 летнего возраста
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о заключении брака
Серия, N, дата выдачи свидетельства о заключении брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о смерти
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смерти; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено
Наименование органа внутренних дел,
принявшего заявление о пропаже
удостоверения

"__" ____________ 20__ г.                           _____________________

(дата подачи заявления)                              (подпись заявителя)

"__" ____________ 20__ г.                           _____________________

(дата приема заявления)                             (подпись специалиста)