Приложение 2. Заявление заявителя о назначении ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных целиакией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЕО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                      ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

         статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель,

                    опекун, попечитель, приемный родитель)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

_________________________________________________________________________

       документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                        (указываются на

_________________________________________________________________________

            основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                                по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка, больного целиакией:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата, место рождения

     Для направления запросов о предоставлении сведений,  необходимых для

назначения ежемесячного пособия сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если заявитель является опекуном, попечителем, приемным родителем
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)
в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в паспорте и в копии свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. усыновителя
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
		Подпись заявителя
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя или ребенка
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

/-----\

|     | Ежемесячное  пособие  в  данном  уполномоченном  органе  в  сфере

\-----/ социальной защиты населения было назначено ранее.

(если ежемесячное пособие было назначено ранее, отметить знаком "V")

Прошу перечислять ежемесячное пособие в: ________________________________

                                               (номер счета и отделение

_________________________________________________________________________

        кредитной организации, или индекс отделения почтовой связи)

     Обязанность извещать уполномоченный орган в сфере социальной  защиты

населения  о  наступлении   обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячного  пособия, об  изменении сведений  в документе удостоверяющем

личность  (фамилии,  имени,  отчества,  номера,   серии  (при  наличии)),

наименования  кредитной   организации   и  (или)  номера  счета,  индекса

отделения почтовой  связи,  указанных  в  настоящем  заявлении,  а  также

представлять    документ,   подтверждающий   факт   наступления    такого

обстоятельства  (в  необходимом случае)  в срок, не превышающий 5 рабочих

дней  со  дня   наступления   такого   обстоятельства  (изменения),   мне

разъяснена.

"___" _________ 201______ г.                    _______________________

(дата подачи заявления)                       (подпись заявителя)

"___" _________ 201______ г.                    _______________________

(дата регистрации заявления)                 (подпись специалиста).