Приложение 3. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг гражданам, пострадавшим от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам, детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 656 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                    В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                                 заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении денежных компенсаций на оплату

               жилого помещения и (или) коммунальных услуг

                 гражданам, пострадавшим от воздействия

                 радиации, отдельным категориям граждан

                 из числа ветеранов, инвалидам, детям,

                 являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                 несовершеннолетним узникам концлагерей

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________:

     1) ежемесячную   денежную  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть)

__________________________________ является _____________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________.

                     (указать категорию льготника)

Документ,  подтверждающий  право  на  получение мер социальной поддержки,

выдан ___________________________________________________________________

                    (указать, когда и кем выдан документ)

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                                   (указать индекс

                                                отделения почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка, либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении / расторжении брака, либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлены документы, подтверждающие количество комнат в жилом помещении
Ф.И.О. собственника жилого помещения
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющая меры социальной поддержки

     Дополнительные сведения:

Временно  отсутствуют  зарегистрированные  совместно  с  заявителем члены

семьи:

1. _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (причина отсутствия)(*)

2. _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (причина отсутствия)(*)

______________________________

(*) Причинами отсутствия являются:

- регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом случае

необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

- прохождение военной службы по призыву (в этом случае необходимо указать

военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

- отбывание  наказания  в  виде лишения свободы (в этом случае необходимо

указать  исправительное  учреждение  и адрес расположения исправительного

учреждения);

- обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

- признание безвестно отсутствующим.

"__" ________________ 20__ г. ___________________________________

                               (подпись представителя заявителя)

"__" ________________20__ г. N _____ _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)