Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации на инвалида

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 657 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                          _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

являющая(ий)ся инвалидом ________________________________________________

                                      (группа инвалидности)

прошу предоставить мне компенсацию в размере 50% от уплаченной  страховой

премии ________________ руб. по договору обязательного страхования ______

_________________________________________________________________________

                 (номер, дата выдачи страхового полиса)

в соответствии  со  статьей 17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года

N 40-ФЗ  "Об   обязательном   страховании   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств", так как транспортное средство

_________________________________________________________________________

                              (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту жительства
Дата регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту жительства (заполняется в случае несовпадения адреса регистрации по месту жительства с адресом фактического проживания)
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных на территории области по месту пребывания)
Дата регистрации по месту пребывания
Адрес регистрации по месту пребывания (заполняется в случае несовпадения адреса регистрации по месту пребывания с адресом фактического проживания)
если гражданин, переехал из другого субъекта Российской Федерации и получал компенсацию по прежнему месту жительства (месту пребывания)
Адрес прежнего места жительства (места пребывания)

     Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                          (наименование)

счет N _________________________________________________________________

_________________                      ___________________________

     (дата)                                 (подпись заявителя)

     Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

     получил  транспортное   средство  через  органы  социальной   защиты

населения;

     состоял на учете в органах социальной защиты населения для получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

_______________ N __________________         ____________________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)