Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием, гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, и нетрудоспособным членам семей, находившимся на иждивении умерших инвалидов из числа указанных граждан (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 10 мая 2017 г. N 728 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 10 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                    В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                    _____________________________________

                                        заявителя, реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда,

      причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием,

       гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

  радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, и нетрудоспособным

          членам семей, находившимся на иждивении умерших

               инвалидов из числа указанных граждан

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

________________________________________________________________________,

          (указываются на основании документа, подтверждающего

                   регистрацию по месту пребывания)

на ребенка ______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

телефон: ________________________________________________________________

ежемесячную денежную компенсацию в соответствии с (отметить галочкой):

- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

- Федеральным  законом  от 26 ноября  1998 года  N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

- постановлением   Правительства   Российской  Федерации  от  27  декабря

1991 года N 2123-1 "О распространении действия закона РСФСР "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Прошу перечислять компенсацию в: ___________________________________

_________________________________________________________________________

             (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено специальное удостоверение инвалида
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
если не представлено свидетельство о смерти кормильца (для заявителей, обращающихся за компенсацией в качестве нетрудоспособных иждивенцев)
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлено свидетельство о рождении ребенка (в случае если умерший кормилец являлся родителем ребенка, обращающегося за компенсацией в качестве нетрудоспособного иждивенца)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлено пенсионное удостоверение (для заявителей, обращающихся за компенсацией в качестве нетрудоспособных иждивенцев, и в случае если пенсионное удостоверение необходимо для подтверждения нетрудоспособности заявителя)
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС

"__" ___________ 20__ г.                _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г. N _________    _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)