Приложение 2. Заявление на получение (замены, выдачи дубликата, продление срока действия) удостоверения

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населении Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 650 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                       В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       _________________________________,

                                       проживающей(его) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       телефон: _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу

/-\

\-/ * выдать мне удостоверение многодетной семьи

/-\

\-/ * выдать  мне   дубликат  удостоверения   многодетной  семьи  в связи

    с утратой, порчей.

    (ненужное зачеркнуть)

Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ * заменить мне удостоверение многодетной семьи  в  связи с  переменой

    имени (фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой

    имени (фамилии и (или) собственно имени) детей,  изменениями  состава

    семьи (ненужное зачеркнуть)

/-\

\-/ * продлить срок действия удостоверения.

______________________________

* в нужном квадрате поставить галочку об услуге

В удостоверение прошу внести детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Для направления запросов о  предоставлении   сведений,   необходимых  для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	___________________ (подпись заявителя)

Об обязанности извещать КУ ВО  "Центр  социальных выплат"  о  наступлении

обстоятельств,  являющихся  основанием для изменения (прекращения)  срока

действия удостоверения, а также  представлять  документы,  подтверждающие

факт наступления таких обстоятельств, в срок, не  превышающий  5  рабочих

дней со дня их наступления, мне разъяснено.

"__" ________________ 201_ г.   __________________________

                                   (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.   __________________________

(дата регистрации заявления)      (подпись специалиста)