Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 10 мая 2017 г. N 726 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 10 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении единовременного пособия

  в связи с переездом на новое место жительства гражданам, подвергшимся

     воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий

     Прошу предоставить ________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

________________________________________________________________________,

        (указываются на основании документа, подтверждающего

                 регистрацию по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________.

единовременное пособие в  связи с  переездом на  новое  место  жительства

гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных

катастроф, аварий в соответствии с (отметить галочкой):

- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

- Федеральным  законом  от 26  ноября  1998 года  N 175-ФЗ "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  аварии в 1957 году на  производственном  объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: __________________________________________________________.

            (указать категорию лица, имеющего право на получение пособия)

     Прошу перечислять пособие в: _______________________________________

                                    (номер счета и отделения кредитной

                                  организации или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления пособия, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" ___________ 20___ г.                     ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

"__" ___________ 20___ г. N _______           ___________________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)