Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к административному регламенту
Образец
В Департамент социальной защиты
населения Вологодской области
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
________________________________________
реквизиты документа,
________________________________________
подтверждающего полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать удостоверение члена семьи погибшего (умершего) инвалида
войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий,
за исключением случаев, когда выдача удостоверений отнесена к компетенции
федеральных органов исполнительной власти
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество доверителя, адрес проживания)
К заявлению прилагаю: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений,
необходимых для выдачи удостоверения члена семьи погибшего (умершего)
инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых
действий, сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
Если не представлена копия документа, удостоверяющего личность (страниц, содержащих отметку о регистрации по месту жительства) | |
Место и дата регистрации по месту жительства |
|
Если не представлено пенсионное удостоверение либо справку о праве на пенсию по случаю потери кормильца - для заявителей, указанных в подпункте "а" пункта 1.2 настоящего административного регламента | |
Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, назначившего пенсию |
|
Если не представлены документы о прохождении военной службы или участии в боевых действиях погибшим (умершим) либо справку о гибели военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) или извещение установленной формы о гибели военнослужащего | |
Наименование федерального органа исполнительной власти, в котором погибший (умерший) проходил военную службу |
|
Если не представлено свидетельство о смерти погибшего (умершего) | |
Наименование органа ЗАГС составившего свидетельство о смерти погибшего (умершего) |
|
"__" ___________ 201_ г.
(дата подачи заявления)
Подпись представителя __________________
"__" ___________ 201_ г.
(дата приема заявления)
Подпись специалиста ______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.