Приложение 4. Заявление представителя заявителя о выдаче удостоверения в связи с утратой / порчей удостоверения инвалида Отечественной войны

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                                  полномочия)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: _______________________________________________________________

удостоверение  (удостоверения в  связи с  утратой / порчей  удостоверения

(ненужное зачеркнуть)) инвалида Отечественной войны.

     Поясняю следующие обстоятельства утраты удостоверения (заполняется в

случае утраты удостоверения) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя _____________________            "___" _______ 20___ г.

                                             (дата подачи заявления)

Подпись специалиста,

принявшего заявление __________________            "___" _______20____ г.

                                             (дата приема заявления)