Приложение 4. Заявление о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                          населения Вологодской области

                                          _______________________________

                                              фамилия, имя, отчество)

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                    представителя,

                                          _______________________________

                                                реквизиты документа,

                                          _______________________________

                                            подтверждающего полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному

                воздействию вследствие ядерных испытаний

                      на Семипалатинском полигоне

Прошу выдать ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ____________________, дом. ______________________________.

Паспорт (свидетельство о рождении):

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

удостоверение   гражданина,   подвергшегося   радиационному   воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

"__" __________ 20__ г.                          ________________________

                                                    (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г.                          ________________________

дата регистрации заявления                         (подпись специалиста)