Приложение 2. Заявление о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества многоквартирного дома

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный

              ремонт общего имущества многоквартирного дома

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество представителя)

________________________________________________________________________,

           (реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

адрес: _________________________________________________________________,

телефоны: раб _________________________ дом. ___________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

дата рождения __________________________________________________________,

                        (указывается дата рождения заявителя)

адрес: _________________________________________________________________,

                 (указывается адрес места регистрации (учета)

              по месту жительства (месту пребывания) заявителя)

компенсацию  расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт общего

имущества  в  многоквартирном  доме  по  жилому  помещению,  находящему в

собственности заявителя, расположенному по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

     Заявитель является (отметить нужное):

     одиноко проживающим неработающим гражданином;

     неработающим  гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из

следующих неработающих граждан пенсионного возраста:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

     Заявитель  не  является / является (ненужное зачеркнуть) получателем

мер   социальной  поддержки  по  оплате  жилого  помещения,  отопления  и

освещения,  включающих  уплату взноса на капитальный ремонт в размере 100

процентов, в соответствии с муниципальными правовыми актами.

     Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

            (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

"__" ________________ 20__ г.              ______________________________

                                                (подпись заявителя)

"__" ________________ 20__ г. N ______     ______________________________

 (дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)