Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В казенное учреждение Вологодской

                                        области "Центр социальных выплат"

                                        от

                                        _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                               паспортные данные)

                                        _________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                                  подтверждающего

                                        _________________________________

                                            представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ

      НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

     Прошу назначить ____________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, статус

                             по отношению к ребенку (родитель,

________________________________________________________________________,

         усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель))

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                       (указываются на основании записи в

________________________________________________________________________,

             в паспорте или в документе, подтверждающем

                  регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

   документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

ежемесячное    пособие    на   ребенка-инвалида,   ребенка,   являющегося

ВИЧ-инфицированным (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия отметить знаком "V")

     1) одному   из   родителей   (усыновителей,  опекунов,  попечителей,

                                        /\

приемных родителей) в малоимущих семьях \/ .

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев,  предшествующих  месяцу  обращения  за  назначением ежемесячного

пособия составил:

_____________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  семьи  алименты  в сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по ________________________________________________________.

       (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

              в пользу которого производятся удержания)

     2) одинокому  родителю  (усыновителю, опекуну, попечителю, приемному

родителю),    воспитывающему   ребенка-инвалида,   ребенка,   являющегося

                   /\

ВИЧ-инфицированным \/ ;

     3) одному   из   родителей   (усыновителей,  опекунов,  попечителей,

приемных  родителей),  который не работает в связи с осуществлением ухода

                                                                /\

за ребенком- инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным \/ .

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых   для  назначения  ежемесячного  пособия,  сообщаю  следующие

данные:

Перечень данных	Данные
для назначения ежемесячного пособия независимо от доходов семьи
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
Ф.И.О. члена семьи получающего пенсию, компенсацию
СНИЛС члена семьи получающего пенсию компенсацию
Наименование органа назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О физического лица (индивидуального предпринимателя)
если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если заявителем не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в том случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства установивший опеку (попечительство)
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчеств заявителя либо ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если заявителем не представлена копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении брака
Место регистрации брака
Дата регистрации брака
если заявителем не представлена копия документа, подтверждающего факт воспитания одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем)
Копия свидетельства о расторжении брака:
Ф.И.О. другого супруга
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Копия свидетельства о смерти другого родителя, супруга (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя):
Ф.И.О. умершего родителя, супруга
Дата рождения умершего родителя, супруга
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
Копия справки ЗАГС подтверждающая внесение сведений об отце ребенка в запись акта о рождении на основании заявления матери ребенка, в случае отсутствия у заявителя зарегистрированного брака:
Место регистрации рождения ребенка
Дата регистрации рождения ребенка

     Прошу перечислять ежемесячное пособие в: ___________________________

________________________________________________________________________.

         (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" ____________ 201___ г. ________________________

 (дата подачи заявления)           (подпись

                            представителя заявителя)

"__" ____________ 201___ г. ________________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста).