Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В казенное учреждение Вологодской

                                        области "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ

      НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, статус по отношению

                     к ребенку (родитель, усыновитель,

________________________________________________________________________,

                 опекун, попечитель, приемный родитель))

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                       (указываются на основании записи в

_________________________________________________________________________

паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

_________________________________________________________________________

       документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

телефоны: раб. _____________________, дом. _____________________________,

прошу   назначить   ежемесячное  пособие  на  ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия отметить знаком "V")

     1) одному   из   родителей   (усыновителей,  опекунов,  попечителей,

                                        /\

приемных родителей) в малоимущих семьях \/ .

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев,  предшествующих  месяцу  обращения  за  назначением ежемесячного

пособия, составил: ____________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                          (основание для удержания алиментов,

                              фамилия, имя, отчество лица,

________________________________________________________________________;

              в пользу которого производятся удержания)

     2) одинокому  родителю  (усыновителю, опекуну, попечителю, приемному

родителю),    воспитывающему   ребенка-инвалида,   ребенка,   являющегося

                   /\

ВИЧ-инфицированным \/ ;

     3) одному   из   родителей   (усыновителей,  опекунов,  попечителей,

приемных  родителей),  который не работает в связи с осуществлением ухода

                                                                /\

за ребенком- инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным \/ .

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых   для  назначения  ежемесячного  пособия,  сообщаю  следующие

данные:

Перечень данных	Данные
для назначения ежемесячного пособия независимо от доходов семьи
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
Ф.И.О. члена семьи получающего пенсию, компенсацию
СНИЛС члена семьи получающего пенсию компенсацию
Наименование органа назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи,
учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О физического лица (индивидуального предпринимателя)
если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если заявителем не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в том случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства установивший опеку (попечительство)
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	(подпись заявителя)
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если заявителем не представлена копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении брака
Место регистрации брака
Дата регистрации брака
если заявителем не представлена копия документа, подтверждающего факт воспитания одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем)
Копия свидетельства о расторжении брака:
Ф.И.О. другого супруга
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Копия свидетельства о смерти другого родителя, супруга (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя):
Ф.И.О. умершего родителя, супруга
Дата рождения умершего родителя, супруга
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
Копия справки ЗАГС подтверждающая внесение сведений об отце ребенка в запись акта о рождении на основании заявления матери ребенка, в случае отсутствия у заявителя зарегистрированного брака:
Место регистрации рождения ребенка
Дата регистрации рождения ребенка

     Прошу перечислять ежемесячное пособие в

_________________________________________________________________________

         (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

________________________________________________________________________.

     Обязанность  извещать  КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении

обстоятельства,  влекущего  прекращение  выплаты ежемесячного пособия, об

изменении  фамилии,  имени,  отчества,  паспортных  данных, номера счета,

указанных   в   настоящем   заявлении,  а  также  представлять  документ,

подтверждающий  факт  наступления  такого  обстоятельства  (в необходимых

случаях)  в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня наступления такого

обстоятельства (изменения), мне разъяснена.

"__" ____________ 201___ г. ________________________

  (дата подачи заявления)     (подпись заявителя)

"__" ____________ 201___ г. ________________________

(дата регистрации заявления)  (подпись специалиста).