Приложение 3. Заявление представителя заявителя о выдачи удостоверения (дубликата удостоверения) многодетной семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                       Начальнику Департамента социальной

                                       защиты населения области

                                       __________________________________

                                              (города, района)

                                       от _______________________________

                                               фамилия, имя, отчество

                                                  представителя,

                                       __________________________________

                                             реквизиты документа,

                                                подтверждающего

                                       __________________________________

                                                 полномочия

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

_________________________________________________________________________

проживающему (ей) по адресу ____________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. _________________________

удостоверение  (дубликат  удостоверения)  многодетной  семьи, как имеющей

(му) _______ несовершеннолетних  детей и ______ совершеннолетних  детей в

возрасте до  23 лет, обучающихся в образовательных  организациях по очной

форме обучения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  получения  удостоверения  многодетной  семьи,   сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга (супруги)
Дата заключения (расторжения) брака
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если доверителем является усыновитель)
Ф.И.О. усыновителя
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами записи актов гражданского состояния информации об усыновлении
если не представлены документы, подтверждающие факт совместного проживания с детьми (в том случае, если брак между родителями расторгнут)
Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) ребенка, достигшего 14-летнего возраста

"__" _______________ 201_ г.              ___________________________

                                            (подпись представителя)

"__" _______________ 201_ г.              ___________________________

                                             (подпись специалиста)"