Приложение 2. Заявление о выдачи удостоверения (дубликата удостоверения) многодетной семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                       Начальнику Департамента социальной

                                       защиты населения области

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________.

прошу  выдать  мне  удостоверение  (дубликат  удостоверения)  многодетной

семьи,   как    имеющей    (му) _________ несовершеннолетних   детей    и

совершеннолетних  детей   в   возрасте   до   23   лет,   обучающихся   в

образовательных организациях по очной форме обучения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  получения  удостоверения  многодетной  семьи,   сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга (супруги)
Дата заключения (расторжения) брака
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если заявителем является усыновитель)
Ф.И.О. усыновителя
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
Согласен на предоставление органами записи актов гражданского состояния информации об усыновлении	______________________________________ (подпись заявителя)
если не представлены документы, подтверждающие факт совместного проживания с детьми (в том случае, если брак между родителями расторгнут)
Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) ребенка, достигшего 14-летнего возраста

"____" _____________ 201___ г.          __________________________

                                             подпись заявителя

"____" _____________ 201___ г.         __________________________

дата регистрации заявления                подпись специалиста".