Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении компенсации стоимости проезда, расходов по перевозке имущества транспортом гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, в связи с эвакуацией (переездом) на новое место жительства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                              реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении компенсации стоимости проезда, расходов

                по перевозке имущества транспортом гражданам,

                подвергшимся воздействию радиации вследствие

       радиационных катастроф, аварий, в связи с эвакуацией (переездом)

                         на новое место жительства

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

             (указываются на основании записи в паспорте или

       в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

________________________________________________________________________,

                   (указываются на основании документа,

             подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

телефон: __________________________.

компенсацию   стоимости   проезда,   расходов   по   перевозке  имущества

транспортом   гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие

радиационных катастроф, аварий, в связи с эвакуацией (переездом) на новое

место жительства (далее - компенсация) в соответствии с:

     Законом   Российской  Федерации  от  15  мая  1991 года  N 1244-1 "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным  законом  от  26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной

защите  граждан  Российской  Федерации, подвергшихся воздействию радиации

вследствие  аварии  в  1957 году на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: __________________________________________________________.

                       (указать категорию лица, имеющего право

                               на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в: ________________________________________

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение умершего кормильца, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" ___________ 20__ г.                  _____________________

                                           (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ г. N ____________   _____________________

(дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)