Приложение 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты представителя на третьего и каждого последующего ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                      В _________________________________

                                             (наименование филиала

                                              казенного учреждения)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество,

                                              паспортные данные)

                                      ___________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                      ___________________________________

                                           представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

               НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Прошу предоставить ________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются на основании записи в паспорте или

     в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

________________________________________________________________________,

     (заполняется в случае обращения за предоставлением ежемесячной

                  денежной выплаты по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования __________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев,    предшествующих   месяцу   подачи   настоящего   заявления   о

назначении ежемесячной денежной выплаты, составил _______________________

_________________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

               в пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
для предоставления ежемесячной денежной выплаты, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, ФИО членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
для предоставления ежемесячной денежной выплаты, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и ФИО физического лица (индивидуального предпринимателя)
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)
для предоставления ежемесячной денежной выплаты, если представителем заявителем не представлен документ "Свидетельство о рождении ребенка"
ФИО ребенка (детей), место рождения
копия свидетельства о расторжении брака
для предоставления ежемесячной денежной выплаты, в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя, либо ребенка (детей) указанных в документах
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: __________________

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                   или индекс отделения почтовой связи)

"__" ________________ 201_ г.        __________________________________

  (дата подачи заявления)             (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г.        __________________________________

(дата регистрации заявления)                (подпись специалиста)