Приложение 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на третьего и каждого последующего ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                               В ________________________________________

                              (наименование филиала казенного учреждения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

                НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

              подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

________________________________________________________________________,

(заполняется в случае обращения за предоставлением ежемесячной денежной

                     выплаты по месту пребывания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования __________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев,    предшествующих   месяцу   подачи   настоящего   заявления   о

назначении ежемесячной денежной выплаты, составил ___________________

_____________________________________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

               в пользу которого производятся удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных		Данные
для предоставления ежемесячной денежной выплаты, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, ФИО членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
для предоставления ежемесячной денежной выплаты, если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и ФИО физического лица (индивидуального предпринимателя)
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)
для предоставления ежемесячной денежной выплаты, если заявителем не представлен документ "Свидетельство о рождении ребенка"
ФИО ребенка (детей), место рождения
копия свидетельства о расторжении брака
для предоставления ежемесячной денежной выплаты, в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя, либо ребенка (детей) указанных в документах
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
ФИО
Место смены
Дата смены
Документ, подтверждающий смену

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в:

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                почтовой связи)

     Об   обязанности   извещать   КУ  ВО  "Центр  социальных  выплат"  о

наступлении обстоятельства,  влекущего  прекращение  выплаты  ежемесячную

денежную выплату, об  изменении  фамилии,  имени,  отчества,  сведений  о

документе  удостоверяющем  личность  (серия,  номер  (при  наличии), даты

выдачи),   реквизитов,  по  которым  осуществляется  выплата  ежемесячную

денежную выплату, указанных в настоящем заявлении, а  также  представлять

документы,   подтверждающие  факт  наступления  такого  обстоятельства (в

необходимых случаях), в срок,  не  превышающий  5  рабочих  дней  со  дня

наступления     такого    обстоятельства    (изменения)   (о   превышении

среднедушевого дохода семьи  над  величиной  установленного  прожиточного

минимума - в   течение   месяца,   в    котором    наступило    указанное

обстоятельство), мне разъяснено.

"__" ________________ 201_ г.       ____________________________

  (дата подачи заявления)               (подпись заявителя)

"__" ________________ 201_ г.       ____________________________

(дата регистрации заявления)           (подпись специалиста)