Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии из областного бюджета

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 5 сентября 2016 г. N 807 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

(с изменениями от 14 марта, 5 сентября 2016 г.)

                                                                    Форма

                                      В Департамент социальной

                                      защиты населения области

                                      от ________________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                      Юридический адрес: ________________

                                      ___________________________________

                                      Контактные телефоны: ______________

                                      ___________________________________

                                      E-mail: ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении субсидии из областного бюджета

      _____________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

     Прошу  выплатить  субсидию  в соответствии с Порядком предоставления

субсидий  из  областного  бюджета  специализированным службам по вопросам

похоронного  дела  на  возмещение  расходов  в связи с оказанием услуг по

погребению  умерших  граждан,  утвержденным  постановлением Правительства

области от 14 сентября 2015 года N 756.

     Сообщаю,    что    оказаны   услуги   по   погребению   умершего(их)

гражданина(ан):

Ф.И.О. умершего	Дата захоронения	Реквизиты акта сдачи- приемки оказанных услуг по погребению	Адрес захоронения (сектор, ряд, место)	Наименование организации, в которой гражданин находился на обеспечении

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Всего ______ документов на ____ листах.

Реквизиты организации:

Место нахождения:

Банковские реквизиты:

ИНН/КПП

р/сч:

БИК:

Наименование банка:

ОКВЭД

Руководитель или иное уполномоченное лицо организации

_____________________   _______________   _______________________________

     (должность)           (подпись)                 (Ф.И.О.)

N рег. ______ дата ________________

_____________________   _______________   _______________________________

       (должность          (подпись)           (расшифровка подписи)

специалиста Департамента)