Приложение 5. Заявление о предоставлении жилого помещения в общежитии специализированного жилищного фонда области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 13 февраля 2017 г. N 140 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Положению
(с изменениями от 30 мая, 18 июля,
27 декабря 2011 г., 21 мая,
16 июля 2012 г., 18 февраля 2013 г.,
13 февраля 2017 г.)

Форма

                                    Начальнику Департамента строительства

                                    области

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки) ___________________

                                                           (фамилия,

                                    ____________________________________,

                                               имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт _____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении жилого помещения в общежитии

                  специализированного жилищного области

Прошу  предоставить  мне  на  семью  из _____ человек  жилое  помещение в

общежитии  специализированного  жилищного  фонда  области,  расположенное

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма жилого помещения в общежитии.

Состав семьи:

Прошу   предоставить   мне  на  семью  из _____ человек  служебное  жилое

помещение  специализированного  жилищного  фонда  области,  расположенное

по адресу:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма служебного жилого помещения.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ____________,

выданный ___________________________________ "____" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ____________,

выданный ___________________________________ "__" _____________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ____________,

выданный _________________________________ "__" _______________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г. ___________________   ________________________

         (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)