Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Правительства Вологодской области от 13 февраля 2017 г. N 140 в настоящее приложение внесены изменения
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к Положению
(с изменениями от 30 мая, 18 июля,
27 декабря 2011 г., 21 мая,
16 июля 2012 г., 18 февраля 2013 г.,
13 февраля 2017 г.)
Форма
Начальнику Департамента строительства
области
_____________________________________
от гражданина(ки) ___________________
(фамилия,
____________________________________,
имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________
____________________________________,
паспорт _____________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_____________________________________
_____________________________________
тел. ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении служебного жилого помещения
специализированного жилищного фонда области
Прошу предоставить мне на семью из _____ человек служебное жилое
помещение специализированного жилищного фонда области, расположенное
по адресу:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________,
по договору найма служебного жилого помещения.
Состав семьи:
супруга (супруг) _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________
"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________
________________________________________________________________________;
дети:
1) ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________________ N_________,
выданный ___________________________________ "____" ___________ _____ г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________;
2) ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ____________,
выданный ___________________________________ "__" _____________ _____ г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________;
3) ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,
выданный _________________________________ "__" _______________ _____ г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________
"__" ______________ ____ г.;
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________
"__" ______________ ____ г.
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ____________ 20__г. __________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.