Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 18 января 2016 г. N 21 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку(с изменениями от 9 апреля
19 августа 2013 г., 24 августа 2015 г., 18 января 2016 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                               реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                     ____________________________________

                                            представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ

               ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ)

                 ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

     Прошу предоставить _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

               (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

_________________________________________________________________________

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

                     (указываются на основании документа, подтверждающего

_________________________________________________________________________

                      регистрацию по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ____________________________

единовременную  денежную  выплату  в  связи  с  рождением  (усыновлением)

третьего ребенка (последующих детей) на:

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления  единовременной денежной выплаты сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае перемены фамилии, имени, отчества заявителя, или ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место и дата перемены
Документ, подтверждающий перемену Ф.И.О.
если заявителем не представлена справка органов опеки и попечительства, подтверждающую отсутствие (наличие) факта лишения заявителя родительских прав, отмены усыновления в отношении ребенка (детей)
Адрес(а) места жительства на территории другого субъекта Российской Федерации
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (если заявителем является усыновитель)
Ф.И.О. ребенка
Дата и место рождения
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении
	(подпись заявителя)
если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти женщины (если заявителем является отец ребенка)
Ф.И.О. женщины
Дата рождения умершей женщины
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату в: _______________

                                                            (реквизиты,

________________________________________________________________________.

                  по которым будет осуществляться выплата)

"_" ______________ 201_ г.      ______________________

(дата подачи заявления)                (подпись

                                представителя заявителя)

"__" _____________ 201_ г.      ________________________

(дата регистрации заявления)      (подпись специалиста)