Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 24 февраля 2016 г. N 156 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 16 мая 2011 г.,
30 января 2012 г., 8, 24 февраля 2016 г.)

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                          населения  Вологодской  области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

          в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию

                           по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

________________________________________________________________________,

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                          (учет) по месту пребывания)

телефон ________________________________________________________________,

прошу    выдать   мне   удостоверение   лица,   родившегося    в   период

с 3  сентября  1927 года   по  2  сентября  1945 года     ("дети войны").

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Для направления   межведомственного   запроса   для   предоставления

сведений,  необходимых  для  выдачи  удостоверения,  сообщаю, что получаю

пенсию в ________________________________________________________________

         (указать наименование территориального органа Пенсионного фонда

                                Российской Федерации

________________________________________________________________________.

         или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области,

                           выплачивающих пенсию)

"__" ___________ 201_ г.             Подпись заявителя __________________

(дата подачи заявления)

"__" ___________ 201_ г.             Подпись специалиста КУ

(дата приема заявления)              "Центр социальных выплат"

                                     (многофункционального центра) _____