Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Вологодской области от 27 января 2009 г. N 108 "Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан, нуждающихся в технических средствах реабилитации, реабилитационных мероприятиях и услугах"
- Приложение. Положение о порядке и условиях предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан, нуждающихся в технических средствах реабилитации, реабилитационных мероприятиях и услугах
- Приложение 2. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации (проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)
Приложение 2. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации (проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Вологодской области от 24 августа 2015 г. N 701 в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Положению
(с изменениями от 16 июля 2012 г.,
24 февраля 2014 г., 13 июля,
24 августа 2015 г.)
Образец
Начальнику Департамента социальной
защиты населения области
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________
(реквизиты паспорта заявителя)
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении технических средств реабилитации (проведении
реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)
Прошу предоставить мне, несовершеннолетнему(ей)
(ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, несовершеннолетнего)
________________________________________________________________________,
проживающему (ей) по адресу:
________________________________________________________________________,
техническое средство реабилитации*
_________________________________________________________________________
ремонт технического средства реабилитации*
_________________________________________________________________________
реабилитационное мероприятие*
________________________________________________________________________.
(ненужное зачеркнуть)
______________________________
* (указывается вид технического средства реабилитации, реабилитационное
мероприятие в соответствии с направлением медицинской организации)
К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________