Приложение 3. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации (проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 24 августа 2015 г. N 701 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Положению

(с изменениями от 16 июля 2012 г.,
24 февраля 2014 г., 13 июля,
24 августа 2015 г.)

                                                                  Образец

                                       Начальнику Департамента социальной

                                       защиты населения области

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (реквизиты паспорта заявителя)

                                       __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             представителя заявителя)

                                       __________________________________

                                                (реквизиты паспорта

                                              представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении технических средств реабилитации (проведении

             реабилитационных мероприятий, ремонта изделий)

Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя-доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

техническое средство реабилитации*

_________________________________________________________________________

ремонт технического средства реабилитации*

______________________________

* (указывается  вид  технического средства реабилитации, реабилитационное

мероприятие в соответствии с направлением медицинской организации)

_________________________________________________________________________

реабилитационное мероприятие

________________________________________________________________________.

                           (ненужное зачеркнуть)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязанность  заявителя сообщить в Департамент социальной защиты населения

Вологодской  области  о  наступлении  обстоятельств, влекущих прекращение

предоставления  мер  социальной  поддержки  (выезд  на  постоянное  место

жительства   за   пределы   Вологодской   области,  признание  гражданина

инвалидом) разъяснена.

Телефоны: рабочий _____________________, домашний _______________________

мобильный (___) _____________________; e-mail ___________________________

"__" _____________ 20__ г.

________________________   ______________________________________________

 (дата подачи заявления)          (подпись представителя заявителя)

"__" _____________ 20__ г.

________________________   ______________________________________________

 (дата приема заявления)                  (подпись специалиста

                       Департамента социальной защиты населения области

                                    (многофункционального центра)