Приложение. Представление к награждению медалью "За заслуги перед Вологодской областью"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению о медали
"За заслуги перед
Вологодской областью"

                                                                    Форма

                            ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                        к награждению медалью

                "За заслуги перед Вологодской областью"

                                      ___________________________________

                                          (муниципальное образование)

                                      ___________________________________

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы) _____________________________________

                             (точное наименование организации с указанием

_________________________________________________________________________

     организационно-правовой формы и должности либо род общественной

                             деятельности)

3. Пол _____________________ 4. Дата рождения ___________________________

                                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование __________________________________________________________

              (полученная специальность, наименование учебного заведения,

                                      год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными, ведомственными, региональными, муниципальными

наградами награжден(а), даты награждений ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы (службы) ______ 11. Стаж работы в организации _____

12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)*

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1 - 12  соответствуют  данным  общегражданского  паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель кадрового подразделения

_________________________________              __________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

                                   М.П.

"___" __________________ 20___ г.              __________________________

                                                        (подпись)

13. Характеристика   с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

награждению медалью "За заслуги перед Вологодской областью"

Кандидатура _____________________ к награждению медалью "За заслуги перед

          (фамилия, имя, отчество)

Вологодской областью" рекомендована собранием коллектива организации,  ее

совета или собрания участников __________________________________________

                                       (наименование организации)

_________________________________________________________________________

протокол N ______ от "_____" ____________ 20___ г.

_______________________________          ________________________________

  (руководитель организации,                 (председательствующий на

 органа государственной власти,              общем собрании коллектива

   государственного органа,                 организации, ее совета или

  администрации муниципального                  собрания участников)

         образования)

_______________________________          ________________________________

      (фамилия, инициалы)                      (фамилия, инициалы)

_______________________________          ________________________________

          (подпись)                                 (подпись)

       МП

"______" _____________ 20____ г.

Заключение комиссии по наградам при Губернаторе области

_________________________________________________________________________

протокол N ______ от "_____" ______________ 20___ г.

Председатель комиссии по наградам

при Губернаторе области

___________________________________          ____________________________

       (фамилия, инициалы)                            (подпись)

                                            МП

                                         "_____" ______________ 20____ г.

______________________________

* не   заполняется    в   случае   подтверждения   периода   общественной

деятельности.