Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                              реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое

      место жительства гражданам, подвергшимся воздействию радиации

                вследствие радиационных катастроф, аварий

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

________________________________________________________________________,

   (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                          по месту пребывания)

телефон: ______________________________.

единовременное  пособие  в  связи  с  переездом на новое место жительства

гражданам,  подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных

катастроф, аварий в соответствии с:

- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите  граждан,  подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

- Федеральным  законом  от  26  ноября  1998 года  N 175-ФЗ "О социальной

защите  граждан  Российской  Федерации, подвергшихся воздействию радиации

вследствие  аварии  в  1957 году на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: __________________________________________________________.

            (указать категорию лица, имеющего право на получение пособия)

     Прошу перечислять пособие в: _______________________________________

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления пособия, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" ____________ 20__г.                   _____________________

                                            (подпись заявителя)

"__" ____________ 20__ г. N _________      _____________________

 (дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)