Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении единовременного пособия в связи с переездом на новое

      место жительства гражданам, подвергшимся воздействию радиации

                вследствие радиационных катастроф, аварий

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

паспорт: _________ N ________, _________________________________________,

          (серия)                     (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства : _________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

________________________________________________________________________,

телефон: ________________________,

прошу  назначить  мне единовременное пособие в связи с переездом на новое

место  жительства гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

радиационных катастроф, аварий в соответствии с:

- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите  граждан,  подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

- Федеральным  законом  от  26  ноября  1998 года  N 175-ФЗ "О социальной

защите  граждан  Российской  Федерации, подвергшихся воздействию радиации

вследствие  аварии  в  1957 году на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: __________________________________________________________.

            (указать категорию лица, имеющего право на получение пособия)

     Прошу перечислять пособие в: _______________________________________

________________________________________________________________________.

                   (номер счета и отделения кредитной

                 организации или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления пособия, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" ____________ 20__ г.                  _____________________

                                            (подпись заявителя)

"__" ____________ 20__ г. N _________      _____________________

 (дата и номер регистрации заявления)      (подпись специалиста)