Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием, гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, и нетрудоспособным членам семей, находившимся на иждивении умерших инвалидов из числа указанных граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                              реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении ежемесячной денежной компенсации в 

            возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с

            радиационным воздействием, гражданам, подвергшимся

           воздействию радиации вследствие радиационных катастроф,

            аварий, ядерных испытаний, и нетрудоспособным членам

             семей, находившимся на иждивении умерших инвалидов

                          из числа указанных граждан

Прошу назначить ________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

        (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

________________________________________________________________________,

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                         по месту пребывания)

на ребенка ______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

телефон: __________________________

ежемесячную денежную компенсацию в соответствии с:

     Законом  Российской  Федерации  от  15  мая  1991 года  N 1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным законом от  26 ноября 1998 года  N 175-ФЗ "О  социальной

защите граждан Российской  Федерации, подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 1991

года N 2123-1 "О  распространении  действия  закона  РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в: ________________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                             отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено специальное удостоверение инвалида
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
если не представлено свидетельство о смерти кормильца (для заявителей, обращающихся за компенсацией в качестве нетрудоспособных иждивенцев)
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлено свидетельство о рождении ребенка (в случае если умерший кормилец являлся родителем ребенка, обращающегося за компенсацией в качестве нетрудоспособного иждивенца)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлено пенсионное удостоверение (для заявителей, обращающихся за компенсацией в качестве нетрудоспособных иждивенцев, и в случае если пенсионное удостоверение необходимо для подтверждения нетрудоспособности заявителя)
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС

"___" _________ 20____ г.               _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"___" _________ 20____ г. N ________    _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)