Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием, гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний, и нетрудоспособным членам семей, находившимся на иждивении умерших инвалидов из числа указанных граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении ежемесячной денежной компенсации в

               возмещение вреда, причиненного здоровью в связи

                     с радиационным воздействием, гражданам,

               подвергшимся воздействию радиации вследствие

                радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний,

                и нетрудоспособным членам семей, находившимся на

            иждивении умерших инвалидов из числа указанных граждан

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

паспорт: __________ N ____________ , ___________________________________,

          (серия)                          (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

_________________________________________________________________________

телефон: ________________________,

прошу назначить мне/мне на моего ребенка ________________________________

                                               (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

ежемесячную денежную компенсацию в соответствии с:

     Законом  Российской  Федерации  от  15  мая  1991 года  N 1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным  законом  от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О  социальной

защите граждан  Российской  Федерации, подвергшихся  воздействию радиации

вследствие  аварии в 1957 году на  производственном  объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 1991

года  N 2123-1 "О  распространении  действия  закона РСФСР "О  социальной

защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: __________________________________________________________.

       (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                                 отделения связи)

     Уведомлен(а) о том, что при  изменении указанных мной  номера счета,

отделения кредитной  организации,  индекса  отделения  связи,  паспортных

данных (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан)  необходимо  представить  в

казенное   учреждение   Вологодской  области  "Центр  социальных  выплат"

заявление с указанием новых реквизитов.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено специальное удостоверение инвалида
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
если не представлено свидетельство о смерти кормильца (для заявителей, обращающихся за компенсацией в качестве нетрудоспособных иждивенцев)
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлено свидетельство о рождении ребенка (в случае если умерший кормилец являлся родителем ребенка, имеющего право на компенсацию в качестве нетрудоспособного иждивенца)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлено пенсионное удостоверение (для заявителей, обращающихся за компенсацией в качестве нетрудоспособных иждивенцев, и в случае если пенсионное удостоверение необходимо для подтверждения нетрудоспособности заявителя)
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС

"___" _________ 20____ г.                   _______________________

                                             (подпись заявителя)

"___" _________ 20____ г. N ________        ______________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста)