Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении компенсации транспортных расходов беременным женщинам, направляемым для диспансеризации, консультации, лечения и родов в медицинские организации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                              В _________________________________________

                              ___________________________________________

                              (наименование филиала казенного учреждения)

                              ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

                              ___________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                              ___________________________________________

                                          представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ

          БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ,

         КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

     Прошу назначить ____________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

проживающей по адресу: __________________________________________________

                           (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                               по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

          по месту пребывания - в случае обращения за назначением

           компенсации транспортных расходов по месту пребывания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

компенсацию  транспортных  расходов за совершенную  поездку в медицинскую

организацию:

N	Цель поездки	Дата поездки

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______________ человек,

за 6 месяцев, предшествующих месяцу поездки, составил: __________________

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

руб. ___________ коп., удерживаемые по __________________________________

                                      (основание для удержания алиментов,

                                          фамилия, имя, отчество лица,

                                         в пользу которого производятся

                                                  удержания)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для назначения  компенсации  транспортных  расходов,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя
предыдущие персональные данные:
ФИО.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
предыдущие персональные данные:
ФИО.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если не представлены свидетельство о рождении ребенка либо копия страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае если заявителем не представлены документ, содержащий сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Свидетельство о расторжении брака:
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Свидетельство о заключении брака:
Место регистрации брака
Дата регистрации брака

     Прошу  перечислить    компенсацию    транспортных    расходов     в:

_________________________________________________________________________

            (номер счета и отделения кредитной организации

                    или индекс отделения связи)

"___" ____________ 201___ г.            _________________________________

  (дата подачи заявления)               (подпись представителя заявителя)

"___" ____________ 201___ г.            _________________________________

(дата регистрации заявления)                 (подпись специалиста)."