Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие радиационных катастроф, аварий и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                              реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о назначении ежемесячной денежной компенсации в

                  возмещение вреда, причиненного здоровью в связи

                 с радиационным воздействием вследствие радиационных

                катастроф, аварий и повлекшего утрату трудоспособности,

                    независимо от степени утраты трудоспособности 

                           (без установления инвалидности)

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

               подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                          по месту пребывания)

телефон: ___________________________.

ежемесячную  денежную  компенсацию  в  возмещение   вреда,   причиненного

здоровью в связи  с  радиационным  воздействием  вследствие  радиационных

катастроф, аварий и повлекшего  утрату  трудоспособности,  независимо  от

степени  утраты   трудоспособности   (без  установления  инвалидности)  в

соответствии с:

     Законом  Российской  Федерации  от  15  мая  1991 года  N 1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным законом от  26 ноября 1998 года  N 175-ФЗ "О  социальной

защите граждан Российской  Федерации, подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории: ___________________________________________________________

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

_________________________________________________________________________

          (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                            отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"___" _____________ 20_____ г.          _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"___" _____________ 20_____ г. N _____  _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)