Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие радиационных катастроф, аварий и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о назначении ежемесячной денежной компенсации

                в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи

               с радиационным воздействием вследствие радиационных

               катастроф, аварий и повлекшего утрату трудоспособности,

                   независимо от степени утраты трудоспособности

                        (без установления инвалидности)

Прошу назначить мне _____________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

паспорт: ______________ N ____________, _________________________________

            (серия)                         (кем выдан) (дата выдачи)

проживающему(ей) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

_________________________________________________________________________

телефон: _____________________________,

ежемесячную  денежную  компенсацию   в  возмещение   вреда,  причиненного

здоровью в связи  с  радиационным  воздействием  вследствие  радиационных

катастроф, аварий  и повлекшего  утрату  трудоспособности, независимо  от

степени   утраты  трудоспособности   (без  установления  инвалидности)  в

соответствии с:

     Законом  Российской   Федерации  от  15  мая  1991 года  N 1244-1 "О

социальной защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным законом от  26 ноября 1998 года  N 175-ФЗ "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

по категории:___________________________________________________________.

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в:

_________________________________________________________________________

         (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                            отделения связи)

     Уведомлен (а) о том, что при изменении указанных мной номера  счета,

отделения кредитной  организации,  индекса  отделения  связи,  паспортных

данных (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан)  необходимо  представить  в

казенное  учреждение  Вологодской  области   "Центр   социальных  выплат"

заявление с указанием новых реквизитов.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"___" _____________ 20_____ г.              __________________________

                                               (подпись заявителя)

"___" _____________ 20_____ г. N ______     __________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)